medvalor – Endoregenera

Formulário do Paciente — Cirurgia de Coluna

Insira seu CPF para associar a resposta ao seu histórico clínico de acompanhamento.

Etapa 1: Escala Visual Analógica (VAS)
Etapa 1 de 3

Dor Lombar / Axial (Costas)
5

0 (Sem dor)
5 (Moderada)
10 (Pior dor)

Dor Radicular (Irradiada para as pernas)
6

0 (Sem dor)
5 (Moderada)
10 (Pior dor)

1. Intensidade da Dor

Seção 1 de 10

“Como você descreve a intensidade da sua dor neste momento?”

(0 pt) Posso suportar a dor sem usar analgésicos.

(1 pt) A dor é forte, mas consigo controlar sem tomar analgésicos.

(2 pt) Os analgésicos dão alívio completo da dor.

(3 pt) Os analgésicos dão um pouco de alívio da dor.

(4 pt) Os analgésicos quase não dão alívio da dor.

(5 pt) Os analgésicos não fazem efeito algum e eu não os uso.

2. Cuidados Pessoais

Seção 2 de 10

“Quanto a dor interfere em lavar-se, vestir-se e realizar seu autocuidado?”

(0 pt) Posso me cuidar normalmente sem causar dor extra.

(1 pt) Posso me cuidar normalmente, mas isto causa dor extra.

(2 pt) É doloroso me cuidar e tenho que fazer isto de forma lenta e cuidadosa.

(3 pt) Preciso de alguma ajuda, mas consigo fazer a maior parte do meu autocuidado.

(4 pt) Preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos do meu autocuidado.

(5 pt) Não me visto, tenho dificuldade para lavar-me e fico na cama.

3. Levantar Objetos

Seção 3 de 10

“Quanto a dor interfere em levantar ou carregar objetos?”

(0 pt) Posso levantar objetos pesados sem dor extra.

(1 pt) Posso levantar objetos pesados, mas isto dá dor extra.

(2 pt) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas consigo se estiverem em uma mesa.

(3 pt) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo objetos leves a médios.

(4 pt) Só consigo levantar objetos muito leves.

(5 pt) Não consigo levantar ou carregar nada.

4. Caminhar

Seção 4 de 10

“Quanto a dor limita a distância para caminhar?”

(0 pt) A dor não me impede de caminhar qualquer distância.

(1 pt) A dor me impede de caminhar mais do que 1 quilômetro.

(2 pt) A dor me impede de caminhar mais do que 500 metros.

(3 pt) A dor me impede de caminhar mais do que 100 metros.

(4 pt) Só posso caminhar usando uma bengala ou muletas.

(5 pt) Fico na cama a maior parte do tempo e tenho que me arrastar para ir ao banheiro.

5. Sentar

Seção 5 de 10

“Quanto a dor limita o tempo que consegue permanecer sentado(a)?”

(0 pt) Posso ficar sentado em qualquer tipo de cadeira pelo tempo que quiser.

(1 pt) Posso ficar sentado na minha cadeira favorita pelo tempo que quiser.

(2 pt) A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora.

(3 pt) A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora.

(4 pt) A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos.

(5 pt) A dor me impede totalmente de ficar sentado.

6. Ficar em Pé

Seção 6 de 10

“Quanto a dor limita o tempo que consegue permanecer em pé?”

(0 pt) Posso ficar em pé o tempo que quiser sem dor extra.

(1 pt) Posso ficar em pé o tempo que quiser, mas isto me dá dor extra.

(2 pt) A dor me impede de ficar em pé por mais de 1 hora.

(3 pt) A dor me impede de ficar em pé por mais de 30 minutos.

(4 pt) A dor me impede de ficar em pé por mais de 10 minutos.

(5 pt) A dor me impede totalmente de ficar em pé.

7. Dormir

Seção 7 de 10

“Quanto a dor interfere no seu sono?”

(0 pt) Meu sono nunca é perturbado pela dor.

(1 pt) Meu sono é raramente perturbado pela dor.

(2 pt) Por causa da dor, durmo menos de 6 horas.

(3 pt) Por causa da dor, durmo menos de 4 horas.

(4 pt) Por causa da dor, durmo menos de 2 horas.

(5 pt) A dor me impede totalmente de dormir.

8. Vida Sexual (se aplicável)

Seção 8 de 10

“Quanto a dor interfere em sua vida sexual?”

(0 pt) Minha vida sexual é normal e não causa dor extra.

(1 pt) Minha vida sexual é normal, mas causa alguma dor extra.

(2 pt) Minha vida sexual é quase normal, mas é muito dolorosa.

(3 pt) Minha vida sexual é severamente restrita pela dor.

(4 pt) Minha vida sexual é quase inexistente por causa da dor.

(5 pt) A dor me impede de ter qualquer vida sexual.

Não se aplica (Omitir seção do denominador)

9. Vida Social

Seção 9 de 10

“Quanto a dor interfere em sua vida social?”

(0 pt) Minha vida social é normal e não me causa dor extra.

(1 pt) Minha vida social é normal, mas aumenta o grau de dor.

(2 pt) A dor não tem efeito na minha vida social, exceto em restringir meus interesses mais ativos.

(3 pt) A dor restringiu minha vida social e não saio com tanta frequência.

(4 pt) A dor restringiu minha vida social ao meu lar.

(5 pt) Não tenho vida social por causa da dor.

10. Viajar / Deslocamentos

Seção 10 de 10

“Quanto a dor limita suas viagens e deslocamentos?”

(0 pt) Posso viajar para qualquer lugar sem dor.

(1 pt) Posso viajar para qualquer lugar, mas isto me dá dor extra.

(2 pt) A dor é ruim, mas consigo aguentar viagens de mais de duas horas.

(3 pt) A dor me limita a viagens de menos de uma hora.

(4 pt) A dor me limita a viagens curtas e necessárias de menos de 30 minutos.

(5 pt) A dor me impede de viajar, exceto para receber tratamento.

Excelente (Escore 3)

Sem dor, sem restrição de mobilidade e retorno completo ao trabalho e rotina.

Bom (Escore 2)

Alívio dos sintomas principais, dor não radicular ocasional; trabalho modificado.

Regular (Escore 1)

Alguma melhora, porém incapacidade persistente que restringe atividades.

Ruim (Escore 0)

Sem melhora significativa, permanência de sintomas ou necessidade de nova intervenção.

Resposta Salva com Sucesso!

Os escores foram calculados e associados ao CPF no prontuário do paciente.

Paciente:
–

CPF:
–

Marco da Avaliação:
–

VAS (Axial / Radicular):
–

Cálculo ODI (% Incapacidade):
–

Resultado MacNab:
–