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Anamnese Pré-Operatória

Preencha com atenção. As respostas ficam vinculadas ao seu CPF no prontuário do paciente.

1. Identificação do Paciente

Nome completo *

Data de nascimento

Idade

Sexo

Feminino Masculino Outro

CPF *

Convênio

Estado civil

Profissão

Telefone

Contato de emergência (nome e telefone)

Responsável/acompanhante, se aplicável

2. Queixa Principal e Procedimento

Cirurgia/procedimento programado *

Data prevista

Diagnóstico/motivo da cirurgia

Local da dor

Lado predominante

Direito Esquerdo Bilateral Não se aplica

Intensidade da dor (0–10)

Duração dos sintomas

Como a dor interfere nas atividades diárias

3. História Patológica Pregressa e Comorbidades

4. Medicamentos, Anticoagulantes e Suplementos

5. Alergias e Reações Adversas

Alergia a medicamentos?

Não Sim

Qual(is) medicamento(s)

Reação apresentada

Alergia a látex?

Não Sim

Alergia a alimentos?

Não Sim

Outras alergias?

Não Sim

Descrever as alergias

6. Hábitos de Vida

7. Avaliação do Estado Atual

8. Avaliação Funcional e Mobilidade

Consegue subir 2 lances de escada sem parar?

Sim Não Não se aplica

Consegue caminhar sem ajuda?

Sim Não

Usa bengala/andador/cadeira de rodas?

Não Sim

Limitação para atividades de vida diária?

Não Sim

Quais limitações

9. Avaliação Geriátrica — Índice de Katz e Escala de Lawton

10. Triagem de Fragilidade e Risco Geriátrico

11. Avaliação Nutricional

Perda de peso não intencional nos últimos 6 meses?

Não Sim

Redução importante do apetite?

Não Sim

Dificuldade para mastigar/deglutir?

Não Sim

Observações (avaliação nutricional)

12. Cognição, Humor e Suporte Social

Humor deprimido/ansiedade?

Não Sim

Usa medicação psiquiátrica?

Não Sim

Possui familiar/cuidador disponível no pós-operatório?

Sim Não

Nome do cuidador/familiar e telefone

13. Dispositivos, Próteses e Implantes

14. Possibilidade de Gestação

Existe possibilidade de estar gestante?

Não Sim Não se aplica

Atraso menstrual?

Não Sim Não se aplica

Data da última menstruação

15. Exames Pré-Operatórios

16. Avaliação Anestésica e Riscos Relevantes

17. Compreensão, Expectativas e Apoio Psicossocial

Compreende o procedimento proposto?

Sim Não

Tem dúvidas?

Não Sim

Ansiedade/medo em relação à cirurgia?

Não Sim

Qual ansiedade/medo

Apoio familiar no pós-operatório

Presente Ausente

Dúvidas ou informações que deseja comunicar à equipe

18. Declaração do Paciente

Declaro que as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras e completas, e comprometo-me a informar à equipe de saúde qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos ou outras informações relevantes antes do procedimento. *

Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas

Data do preenchimento *

Anamnese Pré-Operatória

1. Identificação do Paciente

2. Queixa Principal e Procedimento

3. História Patológica Pregressa e Comorbidades

4. Medicamentos, Anticoagulantes e Suplementos

5. Alergias e Reações Adversas

6. Hábitos de Vida

7. Avaliação do Estado Atual

8. Avaliação Funcional e Mobilidade

9. Avaliação Geriátrica — Índice de Katz e Escala de Lawton

10. Triagem de Fragilidade e Risco Geriátrico

11. Avaliação Nutricional

12. Cognição, Humor e Suporte Social

13. Dispositivos, Próteses e Implantes

14. Possibilidade de Gestação

15. Exames Pré-Operatórios

16. Avaliação Anestésica e Riscos Relevantes

17. Compreensão, Expectativas e Apoio Psicossocial

18. Declaração do Paciente

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